Cansado de ter seus Direitos à Saúde Negados?

Você teve sua cirugia bariátrica ou reparadora negadas pelo plano de saúde?

Não se submeta a isso!

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QUANDO O PLANO DE SAÚDE TEM QUE COBRIR OS CUSTOS PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA?

IDADE: Entre 18 e 65 anos

IMC: Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ou IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.

QUAIS DOCUMENTOS EU PRECISO PARA OBTER A AUTORIZAÇÃO IMEDIATA DA CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE?

Relatório Médico

Relatório médico com diagnóstico e indicação expressa da cirurgia, contendo indicação de Urgência ou Emergência

Documentos Pessoais

Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovação de pagamento das mensalidades

Negativa do Plano

Carta da Negativa do Plano de Saúde por escrito, com a justificativas da negativa de cobertura

PRINCIPAIS ARGUMENTOS USADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE

Essas são as mais utilzadas, no entanto, é preciso analisar cada caso em separado em confronto com o quadro clínico do paciente

OPINIÃO CONTRÁRIA DE MÉDICO PERITO DO PLANO:
É muito comum que os Planos de Saúde se utilizem de médicos conveniados para contraindicar a cirurgia bariátrica. Saiba que essa prática é ABUSIVA, pois somente o médico que te acompanha, seja ele conveniado ou não, é quem pode definir qual o melhor tratamento para o seu caso.
NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA ANS:
Essa justificativa é bastante usada pelos Planos de Saúde, mas a lei expressamente não limita a cobertura a tratamentos médicos constantes do rol da ANS. Inclusive, os Tribunais Superiores já tem farta jurisprudência a esse respeito. Então, esse argumento é também considerado abusivo!
RECUSA DE CIRURGIA POR PERÍODO DE CARÊNCIA:
Se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.
RECUSA DE CIRURGIA POR DOENÇA PRÉ-EXISTENTE:
Esse argumento também é bastante usado pelos planos de saúde. Acontece que a maior parte deles não exige a realização de uma perícia médica prévia como requisito para a contratação, razão pela qual não podem se valer desse tipo de justificativa para negar a cobertura.

Veja o que diz o STJ:

“Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”, afirmou o relator do recurso da operadora, ministro Villas Bôas Cueva – 3ª Turma – STJ.

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Quem Somos

 

O escritório Simionato Advogados fundado em 1993, está devidamente registrado perante a OAB/SP sob o n.º 10.489, localizado inicialmente no edifício Itália, hoje, como sede própria, permanece no bairro da Consolação, em São Paulo.

No coração do nosso compromisso está uma equipe apaixonada e dedicada de advogados especializados em direito médico e da saúde. Com 30 anos de experiência, construímos um legado baseado na defesa incansável dos direitos dos nossos clientes em situações delicadas e complexas. Compreendemos a vulnerabilidade que muitos enfrentam ao lidar com questões de saúde, e nossa missão é ser a voz forte e confiável que você precisa nesses momentos.

Nossa abordagem holística vai além do aspecto jurídico, englobando a compreensão profunda das complexidades do sistema de saúde.  Juntos, navegaremos pelo caminho legal, buscando justiça e garantindo que seus direitos sejam não apenas protegidos, mas fortalecidos.

Prof. Ms. Zelmo Simionato
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Por Que Nos Escolher

Você merece cuidados excepcionais quando se trata da sua saúde. Nós entendemos as complexidades legais que envolvem questões médicas e estamos aqui para oferecer a orientação jurídica que você precisa.

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Experiência Especializada

Nossa equipe é composta por advogados especializados exclusivamente em direito médico e da saúde.

Compromisso com Você

Valorizamos cada cliente, trabalhando incansavelmente para alcançar os melhores resultados em cada caso.

Resultados Comprovados

Conquistamos vitórias significativas para nossos clientes, defendendo seus interesses com sucesso.

Conhecimento Atualizado

Estamos sempre à frente das mudanças nas leis de saúde, garantindo a melhor representação legal para você.

Perguntas Frequentes

Geralmente, é indicada para pessoas com IMC (Índice de Massa Corporal) superior a 40 ou superior a 35 com condições de saúde relacionadas à obesidade.

Incluem o acesso a tratamentos adequados, respeito à dignidade e privacidade, e cobertura de procedimentos necessários pelo plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O Índice de Massa Corporal é calculado dividindo-se o peso da pessoa (em kg) pelo quadrado de sua altura (em metros).

Agende uma consulta conosco para uma avaliação gratuita do seu caso. Estamos aqui para ouvir sua história.

Sim, desde que o paciente atenda aos critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e pelo plano, os critérios mais comuns, são:

  • Índice de Massa Corporal (IMC): O paciente deve ter um IMC igual ou superior a 40 kg/m², ou um IMC igual ou superior a 35 kg/m² associado a comorbidades relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras.

 

  • Histórico de tratamentos prévios: O paciente deve comprovar que tentou perder peso por métodos não cirúrgicos (como dieta, exercício físico e tratamento medicamentoso) sob supervisão médica, por um período significativo, geralmente de pelo menos dois anos, sem sucesso sustentado na perda de peso.

  • Avaliação multidisciplinar: Antes da cirurgia, o paciente deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar, que pode incluir um cirurgião bariátrico, um nutricionista, um psicólogo ou psiquiatra, e possivelmente outros especialistas. Esta avaliação visa garantir que o paciente esteja apto para a cirurgia, tanto fisicamente quanto psicologicamente, e entender os compromissos de longo prazo com mudanças no estilo de vida após a cirurgia.

  • Idade: Alguns planos de saúde podem estabelecer limites de idade para a realização da cirurgia. Geralmente, pacientes entre 18 e 65 anos são considerados, mas isso pode variar.

  • Ausência de contraindicações médicas ou psicológicas: Condições médicas graves não controladas ou questões psicológicas não tratadas que possam interferir no sucesso da cirurgia e na adesão ao tratamento pós-operatório podem ser contraindicações para a cirurgia bariátrica.

  • Consentimento informado: O paciente deve estar plenamente informado sobre os benefícios, riscos, complicações potenciais e mudanças de estilo de vida necessárias após a cirurgia, e demonstrar compreensão e vontade de aderir a essas mudanças.

Primeiro, solicite a justificativa por escrito. Em seguida, pode-se recorrer à ANS por meio da NIP (notificação de intervenção preliminar) ou buscar assistência jurídica para garantir seus direitos na esfera judicial

A duração varia, mas nosso compromisso é resolver seu caso de maneira eficiente, sem comprometer a qualidade da representação.

Você pode nos contatar por Whatspp, telefone, e-mail. Estamos prontos para ajudar.

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